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法律援助申请表及授权委托书
申请日期： 编号：
申请人 基 本 情 况 | 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||
证件类型及号码 | ||||||||||
户籍所在地 | ||||||||||
住所地 （经常居住地） | ||||||||||
文书送达地址 | □住所地（经常居住地） □其他： | |||||||||
工作单位 | ||||||||||
联系电话 | 是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否 | |||||||||
电子邮箱 | ||||||||||
身份类别 （可多选） | □妇女 □未成年人 □老年人 □进城务工人员 □残疾人 □农民 □军人军属 □退役军人 □港澳台人员 □外国籍人或无国籍人 □其他： | |||||||||
代理人 情 况 | 姓 名 | 与申请人关系 | 联系电话 | |||||||
证件类型及号码 | ||||||||||
案 件 来 源 | □直接申请（□申请人自行申请 □代为申请）□转交申请（□人民法院 □人民检察院□公安机关 □监管场所 □值班律师 □其他： ） | |||||||||
案情及申请理由概述 | ||||||||||
本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。 申请人或者代理人（签名）： 年 月 日 | ||||||||||
说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。
授权委托书
本人 （证件类型及号码 ）委托 （证件类型及号码 ，联系电话： ），系本人 （与本人关系），办理 一案法律援助相关事宜。
委托事项和权限如下：
委托人（签名）：
年 月 日
说明：1.本文书用于申请人、受援人委托法定代理人、近亲属代为申请法律援助等有关事宜，由代理人提交法律援助机构或者司法行政机关一份，以表明身份。
2.代为申请法律援助，能够向法律援助机构提交材料，证明其有代理权的，无需提交授权委托书
申请日期： 编号：
申请人 基 本 情 况 | 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||
证件类型及号码 | ||||||||||
户籍所在地 | ||||||||||
住所地 （经常居住地） | ||||||||||
文书送达地址 | □住所地（经常居住地） □其他： | |||||||||
工作单位 | ||||||||||
联系电话 | 是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否 | |||||||||
电子邮箱 | ||||||||||
身份类别 （可多选） | □妇女 □未成年人 □老年人 □进城务工人员 □残疾人 □农民 □军人军属 □退役军人 □港澳台人员 □外国籍人或无国籍人 □其他： | |||||||||
代理人 情 况 | 姓 名 | 与申请人关系 | 联系电话 | |||||||
证件类型及号码 | ||||||||||
案 件 来 源 | □直接申请（□申请人自行申请 □代为申请）□转交申请（□人民法院 □人民检察院□公安机关 □监管场所 □值班律师 □其他： ） | |||||||||
案情及申请理由概述 | ||||||||||
本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。 申请人或者代理人（签名）： 年 月 日 | ||||||||||
说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。
授权委托书
本人 （证件类型及号码 ）委托 （证件类型及号码 ，联系电话： ），系本人 （与本人关系），办理 一案法律援助相关事宜。
委托事项和权限如下：
委托人（签名）：
年 月 日
说明：1.本文书用于申请人、受援人委托法定代理人、近亲属代为申请法律援助等有关事宜，由代理人提交法律援助机构或者司法行政机关一份，以表明身份。
2.代为申请法律援助，能够向法律援助机构提交材料，证明其有代理权的，无需提交授权委托书